Medicina Hiperbárica

Conheça um pouco mais sobre esta modalidade terapêutica

Origem da Medicina Hiperbárica

A origem da medicina hiperbárica relaciona-se com a exploração do ambiente subaquático.

Historicamente, ocorreram progressivas tentativas de superar as limitações do meio aquático, com o uso de equipamentos que permitissem aumentar o tempo de imersão ou profundidade atingida.

O uso de equipamentos individuais de mergulho, já era assinalado pelos fenícios no século IX a.C.. Os sinos de mergulho foram relatados por Aristóteles em 325 a.C.. Em 1662 Henshaw descreveu o sino de imersão, com sistema de ventilação a fole

Informações sobre trajes de mergulho, com provisão de ar vinda da superfície, facultando submersão de maior permanência, datam do século XVII.

No século XIX, com o desenvolvimento de equipamentos individuais de mergulho eficientes (Figura 3) e uso de tubulões pneumáticos em obras de construção de pontes e minas, foram delineados o potencial e limitações na exposição do homem ao ambiente subaquático ou pressurizado.

Devido a patologias relacionadas com ambiente subaquático ou pressurizado, tornou-se necessária a intervenção de médicos e pesquisadores. É marco histórico, o trabalho do fisiologista francês Paul Bert, que em 1876 publicou a obra "A Pressão Barométrica", origem da fisiologia hiperbárica e base da medicina hiperbárica moderna.

O trabalho de Paul Bert criou a área médica dedicada ao estudo das alterações fisiológicas e metabólicas do organismo exposto a pressões superiores à pressão atmosférica e sistematizou a oxigenoterapia hiperbárica, utilizando a inalação de oxigênio puro em ambiente pressurizado.

O cirurgião holandês Ite Boerema, na década de 1960, publicou artigo sobre o uso sistemático da oxigenoterapia hiperbárica no meio hospitalar.

O Professor Álvaro Ozório de Almeida (1882-1952), brasileiro, é considerado pioneiro mundial do uso da hiperóxia hiperbárica, tendo realizado na década de 1930 trabalhos clínicos e experimentais, sobre a aplicação da oxigenoterapia hiperbárica na gangrena gasosa e lepra lepromatosa

A medicina hiperbárica está subdividida em duas áreas. Uma delas é dedicada à atividade profissional e saúde ocupacional de mergulhadores (mergulho de saturação), aeronautas e trabalhadores sob ar-comprimido, portanto ligada à medicina do trabalho. 

A outra área da medicina hiperbárica está voltada à aplicação clínica da oxigenoterapia hiperbárica em ambiente hospitalar. Seu desafio é a pesquisa e sistematização de protocolos que demonstrem, com rigor científico, o potencial clínico dessa terapêutica.

Câmara Hiperbárica

Se caracteriza como oxigenoterapia hiperbárica (OHB) a inalação de oxigênio a 100% na respiração espontânea ou por meio de respiradores mecânicos na pressão ambiente. Da mesma forma, o tratamento utilizando bolsas ou tendas, ainda que pressurizadas, não pode ser considerado terapia hiperbárica, estando o assistido em pressão ambiente.

 

No procedimento da OHB o cliente deve estar no interior da câmara hiperbárica pressurizada.

 

As câmaras de OHB podem ser monocliente ou multiclientes. 

 

A câmara multicliente comporta, de forma simultânea, várias pessoas, inclusive o médico e/ou enfermeiro especializado. O mecanismo de pressurização e despressurização é realizado com ar comprimido e o oxigênio a 100% é inspirado por meio de máscara ou capuz especial.

As câmaras monoclientes permitem a acomodação de apenas um cliente, é pressurizada pelo oxigênio puro, não havendo necessidade de dispositivos especiais para a inspiração do O2.

Há limites pré-estabelecidos de exposição à OHB, referentes ao nível de pressão e período de permanência no interior da câmara, pois poderão ocorrer efeitos colaterais indesejáveis, envolvendo determinadas regiões e órgãos do corpo.

Antes de iniciar a oxigenoterapia hiperbárica, o cliente deverá ser submetido à anamnese e exame clínico completo, com particular atenção aos pulmões e membrana timpânica.

O paciente deverá ser informado sobre todas as medidas de segurança, tais como: utilização de vestimenta adequada (antifogo) e espoliar-se de qualquer objeto de uso pessoal que possa originar fagulha elétrica, pois o oxigênio é altamente inflamável.

Efeitos Mecânicos da OHB no Organismo

Os efeitos mecânicos do aumento da pressão atmosférica absoluta durante o procedimento da OHB podem corresponder a barotraumas das cavidades preenchidas por ar, tais como pulmão, ouvido médio e seios da face.

1. Barotrauma do ouvido médio:
O ouvido médio é cavidade acústica preenchida pelo ar.

É composto por várias estruturas, cada uma com função específica: a membrana timpânica recebe os estímulos auditivos do meio externo, que serão transmitidos ao tímpano.

O ouvido médio comunica-se com a nasofaringe, por meio do canal membranoso, também denominado trompa de Eustáquio 

O ouvido médio está sujeito às variações de pressão barométrica do ambiente, podendo provocar inclusive a ruptura da membrana timpânica.

Para evitar esse problema, o paciente a ser submetido ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica é orientado a realizar a "manobra de Valsalva", que promove equalização da diferença de pressão entre o meio externo (câmara hiperbárica) e o ouvido interno.

A manobra, descrita pelo fisiologista italiano Valsalva, consiste no ato do paciente provocar o mecanismo de expiração, mantendo a boca fechada e nariz tapado como os dedos, assim, o ar, que deveria ser expirado, passa através da trompa de Eustáquio  para o ouvido interno.

2. Barotrauma Sinusal:
Alguns ossos do crânio e face possuem cavidades naturais pneumáticas, que são denominadas seios sinusais.

Os principais seios sinusais são: frontal, esfenoidal, maxilar e paranasal.

Os seios da face comunicam-se por meio de canais membranosos com a nasofaringe.

Estão sujeitos à variação de pressão barométrica durante o procedimento de OHB.

Quando os canais membranosos estão obstruídos por secreção, a equalização fisiológica entre as pressões interna e externa poderá ser dificultada, podendo causar dor local e hemorragia.

3. Barotrauma Pulmonar:
O sistema respiratório é composto pelo parênquima pulmonar e árvore respiratória: traqueia, brônquios, bronquíolos  e sacos alveolares. 

Alguns desses tecidos são sensíveis à variação de pressão atmosférica durante o procedimento de OHB, podendo ocorrer sangramento e enfisema durante a exposição hiperbárica excessiva.

4. Embolia Traumática Causada pelo Ar:
Durante as sessões de OHB, o paciente dentro da câmara hiperbárica deve inspirar o ar na mesma pressão do ambiente, permitindo a expansão da cavidade torácica e pulmões durante o ato respiratório.

Caso o assistido inspire o oxigênio hiperbárico e retenha a respiração em apnéia e, acidentalmente, ocorra rápida despressurização da câmara hiperbárica, o pulmão, pela diminuição da pressão externa, ficará submetido à expansão súbita, que provoca aumento de sua pressão interna pulmonar e ruptura alveolar (barotrauma pulmonar).

Nessa hipótese, a ruptura dos alvéolos pulmonares pode provocar:
a) pneumotórax: entrada de ar no espaço pleural; 
b) pneumomediastino: entrada de ar no mediastino, membrana que reveste o coração;
c) enfisema subcutâneo: presença de ar no subcutâneo do tórax ou pescoço.

Esse acidente é denominado embolia traumática provocada pelo ar (ETA).
É mais relacionado à atividade de mergulho do que à medicina hiperbárica clínica. 

Mecanismos de Ações

O potencial terapêutico da oxigenação hiperbárica decorre da absorção de alta dose de oxigênio, que pode compensar determinadas condições de hipóxia, alterando a evolução da doença.

Alguns mecanismos são de particular interesse para a medicina, tais como: 

 

  • Efeitos fisiológicos e metabólicos;

  • Ação microbicida e microbiostática;

  • Ação bioquímica e 

  • Efeito sinérgico com outros medicamentos.

Efeitos Fisiológicos e Metabólicos

A hiperóxia hiperbárica tem efeito vasoconstritor peculiar na maioria dos tecidos.

Esse efeito é devido ao controle vasomotor intrínseco, com pouca influência dos mecanismos centrais. 

Ocorre vasoconstrição generalizada, sendo exceção a circulação pulmonar, uma vez que a hiperóxia hiperbárica provoca vasodilatação pulmonar.

A vasoconstrição prevalece em maior ou menor grau conforme o tipo de tecido, provocando aumento da resistência vascular periférica e deslocando a volemia sangüínea para os vasos de capacitância, diminuindo, assim, o retorno venoso. 

A hiperóxia induz à diminuição da freqüência cardíaca.

A combinação desses efeitos reduz o débito cardíaco, em aproximadamente 20 a 30% com pressurização de 3ATA.

Embora a resistência vascular periférica aumente com o procedimento da oxigenoterapia hiperbárica, a pressão arterial é mantida, devido à diminuição proporcional do débito cardíaco.

Inúmeras são as indicações, determinadas por vários protocolos, aceitos no âmbito internacional e Brasil.

As principais indicações são:


1. Embolia gasosa.
2. Doença descompressiva.
3. Embolia traumática causada pelo ar.
4. Envenenamento por monóxido de carbono ou intoxicação por fumaça.
5. Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos.
6. Gangrena gasosa clostridiana.
7. Síndrome de Fournier.
8. Infecção necrotizante de tecido mole: celulite, fasciite, miosite, deiscência de sutura etc.
9. Isquemia aguda traumática: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplante de extremidades amputadas etc.
10. Retalho microcirúrgico ou enxerto dermo-epidérmico comprometido ou a risco.
11. Vasculite aguda de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxina biológica (ofídio, aracnídeo e inseto).
12. Queimadura complexa.
13. Lesão refratária: úlcera de pressão,  úlcera vasculogênica,  úlcera neuropática (pé diabético) etc.
14. Lesão por radiação: radiodermite, osteorradionecrose, lesão actínica etc.
15. Osteomielite crônica.
16. Hipoacusia por ototoxidade a agente quimioterápico.
17. Anemia aguda no caso de impossibilidade de transfusão sanguínea.

Indicações Clínicas